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| 第十四章
变应性鼻炎与支气管哮喘 |
变应性鼻炎亦称过敏性鼻炎，其临床症状主要表现为上呼吸道的过敏症状，如鼻痒、打喷嚏、流清涕和鼻塞等。是耳鼻咽喉科的最常见疾病之一。早在1919年Sluder就提出了鼻反射与支气管哮喘的关系，1931年Rackmann进一步指鼻炎、鼻窦炎和支气管哮喘发生的密切关系，认为鼻炎和其他鼻腔疾病可能是支气管哮喘的主要临床特征和诊断依据之一。近年来许多作者又发现了有相当比例的变应性鼻炎、非变态反应性常年性鼻炎、鼻息肉甚至鼻窦炎患者的气道反应性增高，进一步提示了鼻部疾病与支气管哮喘的关系。临床研究证实许多变应性鼻炎合并气道高反应性的病人可以发展成支气管哮喘，给这些病人鼻腔吸入糖皮质激素进行鼻内抗炎治疗可以有效的控制和预防哮喘的发作，因此对变应性鼻炎进行深入研究和积极的防治是支气管哮喘研究和防治的重要组成部分。但较为遗憾的是通过积极治疗鼻部疾病来防治支气管哮喘的重要意义至今还没有引起人们的足够的重视。本章分五节叙述了变应性鼻炎与支气管哮喘的关系、变应性鼻炎的病理生理学、临床症状和体征、诊断和鉴别诊断、防治。
变应性鼻炎与支气管哮喘的关系
无论从解剖学还是病理生理学等方面来看，鼻与支气管及肺的关系是非常密切的。临床研究表明，给伴有支气管哮喘的变应性鼻炎患者用组胺或变应原做鼻粘膜激发试验时。可以导致病人的气道反应性增高。近年的研究表明，无论人为的鼻塞还是鼻炎诱发的鼻塞，均可导致支气管内阻力增加和肺顺应性下降，甚至血PaO2降低，去除人为的阻塞或经药物治疗使鼻塞缓解后，上述肺功能指标的改变可以恢复正常。
由于采取支气管粘膜标本较为困难，而采集鼻粘膜标本较为容易，许多医生借鉴对鼻粘膜的研究来探讨下呼吸道变应性炎症的机制，Marchand等(1992)对合并鼻炎的哮喘病人的病理学研究中发现，鼻粘膜和支气管粘膜的病理改变有许多相似之处，均有大量的嗜酸细胞浸润、淋巴细胞增多、杯状细胞增生、上皮下微循环丰富和血浆的大量渗出。现代医学已经证实，变应性鼻炎的病理改变主要为上呼吸道变应性炎症为主，当这些炎症向下呼吸道逐渐蔓延时就可以相继发生变应性咽炎、变应性支气管炎和支气管哮喘。实际上支气管哮喘和变应性鼻炎同为气道变应性炎症性疾病。两者在发病诱因、遗传学改变、局部的病理学改变、机体免疫功能异常和发病机制等方面均非常相似。如变应性鼻炎和支气管哮喘常常由相同的变应原引起。发病机制均与I型变态反应有关，病理学改变均是呼吸道的变应性炎症，仅仅是病变的发生部位有所差异，加上鼻腔粘膜上皮与气道粘膜上皮有着解剖上的连续，因此许多医师认为支气管哮喘的下呼吸道变应性炎症实际上是变应性鼻炎上呼吸道炎症的延伸。由于两者同为呼吸道疾病，两者的粘膜通常又可延续存在。加之鼻与支气管哮喘之间相互存在着神经反射，如鼻．支气管反射(人或动物的鼻粘膜受到机械刺激时。可影响呼吸节律并使气道平滑肌紧张和腺体分泌增加，此现象称为鼻-支气管反射)等。因此临床上有人把变应性鼻炎与支气管哮喘视为同一种疾病的不同发展阶段。变应性鼻炎与支气管哮喘的不同点一是发病部位有所不同，二是变应性鼻炎可以伴有鼻息肉。而支气管哮喘除气道炎症外可伴有支气管平滑肌痉挛及气道阻塞性并发症。甚至有人认为鼻部粘膜的病变可以反映整个呼吸道粘膜的病变甚至把鼻腔通道称为无平滑肌的支气管，可见两者之间关系之密切。上述的共同基础，导致变应性鼻炎发展成为支气管哮喘的机率大大增加。实际上在临床工作中经常遇到同一个病人先出现变应性鼻炎的症状，支气管哮喘随之也发作或变应性鼻炎与支气管哮喘同时发作或交替发作的情况。鉴于变应性鼻炎与支气管哮喘的关系密切，及时而有效地治疗变应性鼻炎对于防治支气管哮喘的发生和发展具有重要意义。
一、变应性鼻炎可以发展为支气管哮喘
多年的临床实践已经证实，变应性鼻炎患者中的支气管哮喘发病率明显高于正常人群，支气管哮喘在正常人群中的发病率约占2％～5％，患变应性鼻炎病人中发生支气管哮喘的比例则可高达40％左右，甚至有报道认为有60％变应性鼻炎的病人可能发展成支气管哮喘，或伴有下呼吸道症状。患变应性鼻炎的病人发生支气管哮喘的危险性较正常人高8～20倍。由于上呼吸道粘膜和下呼吸道粘膜有着解剖上的连续性，包括粘膜上皮连续、管腔相通。变应性鼻炎的上呼吸道炎症极易向下蔓延，导致支气管炎和支气管哮喘。同时变应性鼻炎和支气管哮喘的上、下呼吸道有相同免疫功能缺陷，变应性鼻炎和支气管哮喘也有相似发病机理，因此从病理生理上讲变应性鼻炎也很容易伴有支气管哮喘。临床上，许多病人先患变应性鼻炎，后患哮喘，也有病人先患哮喘而后再患变应性鼻炎，或两病同时发生。有许多支气管哮喘病人在哮喘急性发作前可伴有鼻痒、打喷嚏、流清涕等变应性鼻炎的症状。许多有经验的支气管哮喘病人在出现这些症状时及时服用抗组胺药或吸入色甘酸钠气雾剂，经常可避免哮喘发作。据近年的临床研究，支气管哮喘患者中伴有变应性鼻炎的比例可达60％左右，支气管哮喘儿童中。伴有变应性鼻炎的可达80％以上。这进一步证实了变应性鼻炎与支气管哮喘之间的密切关系。
国外的研究证实。给变应性鼻炎的患者吸入乙酰甲胆或组胺后测定气道反应性，约有50％以上的病人显示气道反应性增高，其增高指数多位于正常人和支气管哮喘患者之间。国内鹿道温的研究证实，有68％以上患者伴有气道反应性增高，这些研究人员都认为，伴有气道反应性增高的变应性鼻炎患者，大多数可发展成支气管哮喘，或成为隐匿性支气管哮喘。通过给变应性鼻炎患者吸入变应原进行特异性支气管激发试验。也证实了变应性鼻炎患者的气道阻力在吸入变应原后可以增加，提示变应性鼻炎的病人在吸入变应原后可以诱发气道阻塞。虽然变应性鼻炎病人吸入变应原引起的气道阻塞增加通常低于支气管哮喘患者，但却大大高于正常人。这种对变应原的特异性气道高反应性和对乙酰甲胆碱、组胺的非特异性高反应性，为其发展成支气管哮喘提供了重要的病理学基础。
二、变应性鼻炎的确诊有助于支气管哮喘的定性
支气管哮喘有多种类型，包括变应性哮喘、感染性哮喘、职业性哮喘、运动性哮喘和药物性哮喘等，以变应性哮喘较为多见。确定支气管哮喘的类型对于指导治疗具有重要作用，但是临床上区别支气管哮喘的类型有一定困难。由于变应性鼻炎患者和变应性哮喘患者均具有特应性素质，假如发现变应性鼻炎伴发支气管哮喘或支气管哮喘伴有变应性鼻炎时应考虑首先其支气管哮喘的性质是变应性的，但在临床上有一些具有类似变应性鼻炎症状的非变应性鼻炎或鼻息肉的病人，也有可能发展成内源性哮喘或阿司匹林性哮喘。因此，临床上应首先根据Mullardey记分法确定变应性鼻炎的诊断，一旦确诊哮喘病人伴有变应性鼻炎，可为诊断变应性哮喘提供重要的参考资料。虽然单凭伴发变应性鼻炎就断定支气管哮喘属变应性有一定的盲目性，但根据我们的临床经验，当支气管哮喘病人伴有变应性鼻炎时，给以吸入色甘酸钠或酮替芬治疗，绝大多数病人可以收到显著疗效。提示变应性鼻炎的存在对帮助确诊变应性哮喘是有益的。因此对于伴有变应性鼻炎的支气管哮喘病人，在无条件作特异性免疫试验时，可以首先按变应性哮喘试用吸入色甘酸钠或服用酮替芬等抗过敏治疗。多可受到较好的疗效。抗过敏治疗无效时，可作进一步检查以帮助确诊。
三、积极治疗变应性鼻炎可预防支气管哮喘
当变应性鼻炎的炎症局限于上呼吸道时就应采取有效的治疗措施以防止其炎症向下呼吸道蔓延而导致支气管哮喘。这些治疗措施包括特异性免疫治疗、鼻腔吸入色甘酸钠、鼻腔吸入糖皮质激素、口服各种抗过敏药物和免疫调节剂等。如果措施得当、积极治疗。绝大多数变应性鼻炎病人可以避免发展成支气管哮喘，尤其对于少儿患者。其免疫系统尚未发育完善，及时治疗并配合预防措施，完全可以在青春期之前控制病情的发展。对于已证实伴有气道反应性增高的变应性鼻炎病人，治疗更需长期化、系统化。临床上已经证实特异性免疫治疗具有降低气道高反应性、拮抗变应性炎症的作用。对于这样的病人应尽早的、系统的采用特异性免疫治疗。变应性鼻炎实际上是一种全身性疾病。因此。治疗方案宜全身治疗(免疫治疗和抗过敏治疗)为主、局部抗炎治疗为辅。以控制鼻部炎症向下呼吸道发展，达到防止支气管哮喘的目的。
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