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| 第十二章
霉菌过敏性哮喘 |
第一节 概 述
临床上对于真菌过敏性哮喘的认识已有200余年的历史，1728年John Floyer报道有人在参观酿酒厂时哮喘突然发作。1924年Von
Leeuwen提出在荷兰的哮喘病人中，发病的原因是由于潮湿。同年在美国，Cadhan报告3例由小麦锈菌诱发的哮喘，这些发现均是真菌过敏性哮喘的研究雏型。1928年德国的Hansen医生首次正式证实提出了15％的哮喘病人对生活环境中收集到的交链孢霉及青霉抗原皮肤试验呈阳性反应。并证实给其中一部分患者吸入交链孢霉或青霉菌孢子可诱发哮喘发作。1932年Tubs报道一例哮喘患儿在每次进食发酵食物后发病，提出酵母菌及念珠菌是某些哮喘病人的发病诱因。1934年Prince等用在病人生活环境中曝皿培养真菌的方法进行观察，发现当真菌生长旺盛时，病人哮喘症状加重。
真菌是一类种类十分庞大的微生物，据不完全统计，自然界大约有10万多种，土壤、河流、海洋及一切有机质上均有生长。这些微生物在频繁的繁殖过程中，随风将大量的孢子和菌丝碎片释放到空气中，构成了对变态反应性哮喘患者的严重威胁。真菌的传播主要是靠孢子，当然一些真菌的子实体、菌核和菌丝碎片等也可以传播。传播的方式有多种，包括风力传播、水力传播、动物传播、人为传播等，其中风力传播最为重要。真菌虽然不在空气中繁殖，但是它的孢子却大量地随风飘浮到空中。其原因是真菌的孢子数量极大，体积又很小，有些真菌的孢子成熟后又容易与产孢组织分离，因此借风力到处传播。
据1987年Bush及Yunginger报道，正常人在日常生活中，每天约与100种不同的真菌接触。空气中的真菌孢子计数往往明显高于花粉，有些地区的真菌孢子计数甚至为花粉的1000倍以上。真菌孢子的季节性消长不及花粉明显，多数气传致敏真菌实际上都是全年存在。在北欧，变态反应病例中对真菌变应原皮试阳性率为4％～80％，皮试与真菌过敏症状的符合率为50％。美国Santilli等发现在32例对豚草花粉过敏者中，有75％对担子菌纲的担孢子抗原浸液呈阳性皮试反应。我国地处温带，是真菌滋生繁殖有利的地区。根据近年来全国各地的空气中真菌种类和数量的调查显示，我国大气中孢子终年飘散，品种繁多，数量很大。临床对呼吸系统变态反应患者进行真菌浸液皮试的结果，总阳性率在12％～70％。Beaumont等对荷兰部分地区的研究发现分支孢子菌属最多，占空气中真菌孢子的绝大多数。其余为葡萄孢属、酵母菌、青霉、担子菌、曲霉及交链孢霉等，空气中的真菌孢子的含量与季节有关，夏天潮湿季节最多，冬季和干旱季节较少。与此相反，室内空气中，曲菌及青霉菌在秋季及冬季含量较高。其它欧洲国家也有类似发现，但交链孢霉在不同国家变化很大。
二、临床表现
(一)真菌变应性哮喘的临床症状
真菌变应性哮喘是支气管哮喘中比较常见的一种类型，主要是特应性素质患者由于吸入或食入真菌变应原后引起气道高反应性和气道变应性炎症而导致的广泛的可逆性呼吸道堵塞综合征。由于这种真菌的侵入是非感染性的，真菌在气道内的逗留时间较短且可被气道内的巨噬细胞等所吞噬。故症状往往是一过性和可逆性的，但由此可以触发一系列的免疫反应如迟发相哮喘反应中的气道变应性炎症等。
真菌性哮喘的发病有一定的季节性，但不象花粉过敏性哮喘那样明显。病人一般在接触真菌变应原后突然发病。前驱症状可有鼻痒、喷嚏、清涕、咳嗽、胸闷等，如不及时处理，可因支气管堵塞加重而出现哮喘发作。哮喘轻度发作时，患者神志清楚，可以平卧，无紫绀，活动轻度受限；中度发作时，患者稍事活动即可气短，不能平卧，常有辅助呼吸，呼吸频率增加，可有轻度紫绀出现；重度发作时，患者被迫端坐位，两手前撑耸肩，额部冷汗或大汗淋漓，紫绀。哮喘发作频率及持续时间有很大差异。伴有呼吸道感染时，咳嗽常为突出症状，咯脓痰或白痰，有时伴体温升高。部分患者可表现为慢性阵发性咳嗽，无典型哮喘发作，目前称之为咳嗽变异性哮喘。
哮喘缓解期或非典型的哮喘患者，可无明显体征。在发作时，胸廓饱满，呈吸气状。叩诊为过清音，心浊音界缩小。呼气时可闻及哮鸣音，如果哮喘发作严重，呼吸困难加剧，而哮鸣音反而减少。哮喘严重发作持续24小时以上称哮喘持续状态。患者权度呼吸困难，烦躁不安，大量出汗，紫绀，可发展到血压下降，神志不清或昏迷，呼吸衰竭。长期反复发作和感染者可并发慢性支气管炎、肺气肿等。严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。晚期可并发肺原性心脏病。
(二)其他真菌性变应性呼吸道疾病
真菌除可以诱发变应性哮喘外，还可诱发其他肺实质的真菌性支气管肺的变应性疾病，如真菌诱发的变应性肺炎(又称真菌性外源性变应性肺泡炎)等，这是一组非IgE介导的真菌性变态反应在肺部的表现，其发病机理、病理生理和临床过程均与支气管哮喘有较大区别。作为哮喘防治工作者对这些疾病也应有所了解，以便于临床工作中鉴别诊断和治疗。
这些病人常由于吸入生活或职业环境中的各种真菌孢子而致病。有些非真菌性的无机或有机粉尘，化学或药物等颗粒，吸入后也可致病，但真菌为其主要的病原。临床上已知与生活或工作环境中真菌或放线菌有关的肺与支气管的变态反应性疾病主要有以下几种：
1．空调器性变应性肺炎(air conditioner allergicpneumonitis) 由于长期吸入生活环境中空调器上大量生长的嗜热性放线菌所引起。
2．湿化器性变应性肺炎(humidifier allergic pneumonitis) 由于吸入来自家庭、办公室或车间内所用的湿化器上繁殖的大量真菌孢子引起，有时一些非真菌性的喜湿菌如枯草杆菌等也可致病。
3．农民肺 由于大量吸入发霉的农作物、干草、粮食或饲料上各种真菌孢子而发病。致病的菌种为干草小多孢菌(micropolyspora
faeni)。
4．蘑菇肺 由于在人工栽培中吸入大量成熟的蘑菇散发出的担孢子(besidiospora)或吸入栽培蘑菇用的肥料中嗜热性放线菌所引起。
5．蔗屑沉积肺 发病于榨糖厂工作人员，由于吸入发酵的甘蔗内嗜热性放线菌或干草小多孢菌所引起。 ．
6．发酵工人肺(或称啤酒工人肺) 主要发生于酿造工人，多数是在酿造车间中吸入棒曲霉(spergillus clavatus)孢子而发病。
7．制酪工人肺 见于制酪厂工人，由于工作中吸入乳酪青霉(Penicillium caseii)而引起。
8．洗涤剂肺 由于在洗涤剂生产过程中为加强洗净度，需要加一种洁净酶。多为枯草杆菌酶(bacillus subtilis
enzymo)，是由枯草杆菌所产生。洗涤剂生产者在工作中吸入枯草杆菌酶或枯草杆菌，日久可引起洗涤剂肺。
9．磨房肺 发生于各种食物加工中的磨房工人，由于工作中吸入一种名为食谷菌(sitophilus granarius)的真菌引起。
10．伐木工肺 多见于伐木工人，由于吸入树皮腐败时散发的交链孢霉、树皮酵母菌(cryptostroma corticale)等真菌而引起的。
11．红杉锯末病 发生于锯木工人，吸入发霉锯屑中生长的茁霉属(pullularia)孢子引起。
12．软木尘肺 发生在软木制作工人中，由于长期吸入发霉软木尘屑中的真菌孢子所引起。其中吸入的真菌孢子以常现青霉(penieillium
frequentans)最主要。
13．其他 纸浆工肺、茶工肺、饲鸽者肺等的发病也可能与真菌有关。
该类疾病在临床上可分为两类。一类为速发型，称急性过敏性肺炎，症状为在大量吸入致敏真菌后4～8小时内出现畏寒、发热、咳嗽、咯痰、喘憋、乏力、头痛、肺底有湿性啰音、末梢血白细胞增高等。重者可有肺组织浸润性病变，肺功能可出现通气功能不足。二类为隐匿型，亦称亚急性或慢性过敏性肺炎，是由于长期吸入某种真菌孢子，短期内不出现症状，日久逐渐出现咳嗽、气促、乏力、消瘦、活动后气喘明显。肺底湿啰音，可有杵状指，胸部X线出现肺纹理增多，晚期广泛肺纤维化。肺功能为限制性通气功能不足，肺组织出现不可逆病变，预后不好。 |
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