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痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出物，并不包括口、鼻、咽喉的粘液。借助于支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分：泌物从口腔排出的动作称为咳痰。
【机制】
呼吸道粘膜上皮细胞间隙中有杯状细胞分泌粘液，粘膜下有粘液腺分泌粘液和浆液。杯状细胞在物理的或化学的局部刺激作用下能增加分泌量。粘液腺的分泌受迷走神经支配；阿托品可减少分泌量，慢性刺激则可增咖粘液分泌量，并使杯状细胞和粘液细胞增生。
除鼻孔、咽后壁及声带粘膜外，呼吸性细支气管以上的呼吸道都有带纤毛的上皮细胞覆盖，每一上皮细胞约有200条纤毛，长度约6～7μm，浸在粘膜表面的浆液中作协调一致的纤毛运动，能将纤毛顶部大约5的粘液层连同粘附着的异物向咽部方向推送，最后被吞下或由咳痰动作排出口腔。
当气管、支气管或肺泡发生病变时，痰的组成因不同的病理情况而异；可包括粘液、浆液、红细胞、白细胞(或脓细胞)，巨噬细胞、免疫球蛋白、补体、溶茵酶、纤维蛋白等成分的渗出物与不同种类的细菌、病毒、真菌、寄生虫卵以及坏死组织、异物等混合而成各种不同性状的痰。
痰的潴留对人体有害，它不仅促使呼吸道微生物的繁殖滋长，导致炎症的恶化与扩散，还可引起继发性感染，在支气管阻塞的条件下还可能诱发厌氧菌感染。此外，粘稠度高的痰液阻塞支气管，尤其是较大的支气管时，使通气与换气功能受到损害，发生缺氧与呼吸因难，使病情恶化。因此，咳痰是机体的一种重要的保护性生理功能。对久病虚弱、中枢抑制、咳嗽无力，或由于病情以及胸腹部手术后疼痛而主动抑制咳嗽咳痰的患者，都应采取鼓励或帮助病人咳嗽咳痰的措施，尤其对昏迷、气管插管、气管切开以及实施机械通气的病人，则更应积极吸痰。对某些病人如支气管扩张或肺脓肿有大量脓痰而引流不畅时，采用体位引流鼓励咳嗽咳痰常列为治疗上重要措施之一。
【病因】
气管、支气管与肺实质受到物理的或化学的刺激，或由于感染或过敏，都可发生炎症面形成痰液。胸膜、横膈、纵隔病变由于压迫支气管或通过反射引起的咳嗽，可以无痰或仅有少量粘液或浆液痰。这是由于呼吸道正常分泌物积储而成，或由于呼吸道本身已有炎症所致。
一、支气管疾患 急、慢性气管支气管炎、支气管哮喘、内膜结核、异物、肿瘤、支气管扩张、肝脓肿向胸腔溃穿形成支气管瘘等。
二、肺部疾患 各类肺部感染(细菌性、病毒性、肺支原体、真菌、寄生虫等)、肿瘤、尘肺、肺气肿、肺水肿、肺梗死、L6effler综合征、热带嗜酸粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎、含铁血黄素沉着症、结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺泡蛋白沉着症等。
三、其他 风湿病、红斑狼疮、多发性结节性动脉炎、白血病、Hodgkin病、Wegener肉芽肿病等所致肺浸润。
【痰在鉴别诊断中的意义】
观察痰的量、色、气味、性质及粘稠度可提示诊断线索。有时，显微镜检查的发现或细菌培养的鉴定结果是明确诊断的重要依据，如痰中找到结核杆菌、肺吸虫卵、阿米巴滋养体，放线菌，癌细胞；痰培养有结核杆菌、克雷白肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌等生长。
一、性状
1．浆液性痰或泡沫性痰 稀薄而多泡沫，以浆液为主，细胞较少，是肺淤血或肺毛细血管通透性增高，毛细血管内液体渗入肺泡所致，如肺水肿。
2．粘液性痰 质粘稠，无色透明或稍白，多见于急性炎症，如支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎的初期。
3．粘液脓性痰 介乎粘液性痰与脓性痰之间，痰内除粘液外有一部分脓、带黄白色，富粘性，是由于肺组织受化脓性细菌的感染在炎症过程中形成脓液，同时有大量粘液分泌物相混而成，如见于支气管炎、肺结核等。
4．脓性痰 呈黄色或绿色，视不同致病菌而异，质粘稠，主要成分是脓细胞、组织残渣、弹力纤维和化脓性细菌等。由于化脓性细菌(包括葡萄球菌、链球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌等)、真菌、菌体蛋白质，细菌毒素、化学剂或毒气如光气，芥子气的刺激侵蚀所致炎症都可产生脓性痰。厌氧菌感染可造成肺组织坏死，产生大量带臭味的脓性痰。由于脓胸或肝、脊椎、纵隔脓肿溃穿肺部造成支气管瘘，则咳出大量脓液和痰的混合物。
5．血性痰 以上各种痰都可带血，这是由于呼吸道及其粘膜受损，毛细血管破损，血液渗入肺泡而产生。
二、痰量
健康人很少有痰。反射性干咳也常无痰。痰量多的疾病有肺水肿、支气管扩张、肺脓肿、肺坏疽、肺泡细胞癌、脓胸或肝脓肿并发支气管瘘等。典型的支气管扩张及慢性肺脓肿病人有大量脓性痰，每日多达数百毫升，静置数小时后可分为四层；上层为泡沫、下悬脓性成分，中层为混浊液体，底层为坏死组织沉淀物。检查痰量一般以24
h为准，痰量增多反映支气管和肺的化脓性炎症在发展，痰量减少提示病情好转，中毒症状亦随之减轻。有时由于支气管阻塞，痰不能顺利排出，临床上虽表现为痰量减少，实际上病情仍在发展，中毒症状也因而加重。
三、气味
一般的痰无臭味；放置时久，由于痰内细菌的分解作用产生臭味。炎症由厌氧菌所致者痰有恶臭，见于肺脓肿、肺坏疽、支气管扩张、支气管肺癌的晚期。
四、颜色
由痰中所含物质的色泽而定。无色透明或灰白色粘液见于健康人或支气管粘膜轻度炎症者。化脓性炎症所产生的痰常带黄色。绿色痰常因含胆汁，变性血红蛋白或绿脓素所致，见于黄疸、吸收缓慢的大叶性肺炎及肺部绿脓杆菌感染。进展期肺结核或慢性支气管炎；脓性痰在肺内潴留过久也可带黄绿色。肺癌、肺结核、肺梗死等痰内含有血液或血红蛋白，痰呈红色或红棕色。急性肺水肿则咳粉红色或血色泡沫痰。大叶性肺炎时，有铁锈色痰者为典型表现之一。肺阿米巴病的痰是阿米巴肝脓肿溃穿入肺所致，痰内血和脓均匀混合，含有肝组织和阿米巴滋养体，常呈红褐色或巧克力色。烂桃样或果酱样痰是由肺组织坏死分解而成，见于肺吸虫病，镜检痰中有虫卵。心脏病患者肺部慢性淤血或出血后，红细胞在肺泡内被巨噬细胞吞噬，红细胞溶解产生游离的血红蛋白形成含铁血黄索，使痰带棕色。各类尘肺，尤其是吸入煤尘后，痰呈灰色或黑色。
五、肉眼可见的异常物质
1．支气管管型
纤维素常和粘液及白细胞相混，形成支气管内的树状分枝样物，呈白色或灰色，含血红蛋白时呈红色或棕色。大小以在不同的支气管内形成而异，一般较小，但也可长达10cm以上。在痰中常卷曲呈球状或交积成块。若浮于水中，在黑色背景前，可用肉眼或放大镜识别。见于大叶性肺炎及急性纤维索性支气管炎。
2．肺石
是表面呈不规则丘状突起的淡黄色或白色坚硬小块，由肺结核干酪样物质失水后钙化而成，也可因异物侵入肺组织，日久钙化后咳出。
3．硫黄颗粒
为放线菌丛所形成的小体，呈黄色颗粒状，一般约有芝麻大小，常见于肺放线茵病人的痰中，须作显微镜检查。
六、显微镜检查不染色涂片
先用肉眼观察，选择最可疑的部分进行涂片镜检，如选取脓样、干酪样或颗粒状痰块。
1．弹力纤维
是细长弯曲、直径均匀，高度折光，有双层外廓线的纤维组织，末端常分叉、且甚弯曲，互相交叉，可单独存在或相聚成乱丝状。见于肺组织有破坏性病变时，如肺脓肿、肺结核空洞的坏死组织。
2．Curschmann螺旋体
是大量很细的丝状纤维围绕在一根明亮的中央丝上所形成，螺旋上常粘附白细胞及C'harcot-Leyden晶体，在支气管哮喘病人的痰中最为常见。这是由于支气管痉挛及气流冲击粘液经多次扭旋而形成。
3．Charcot-Leyden晶体
为无色透明两端尖的八面形晶体，大小不一，大者可达红细胞的3-4倍，小者须用高倍显微镜观察，来自嗜酸粒细胞，可见于支气管哮喘及肺吸虫病．
4．白细胞和红细胞
痰内含若干白细胞，一般无临床意义，或表示有轻度炎症，出现大量脓细胞时表示呼吸道有化脓性炎症。脓细胞由白细胞变性而来，呈圆形或不规则形，胞浆中有变质颗粒，胞核形态不清。大量嗜酸粒细胞见于支气管哮喘、热带嗜酸粒细胞增多症等。痰中红细胞的出现表示呼吸道出血。
5．上皮细胞
痰中可见到圆形、柱状或鳞状上皮细胞。圆形来自肺泡，柱状来自气管、支气管，鳞状来自鼻、咽、喉等部位，一般无特殊意义。慢性支气管炎病人的痰内可见大量变形和坏死的柱状上皮细胞和杯状细胞。
6．色素细胞
巨噬细胞吞噬了色素颗粒后称为色素细胞。吞噬含铁血黄素者称为?quot;心力衰竭细胞"，见于心功能不全肺淤血的病人。吞噬炭末颗粒者称为。载炭细胞。，见于炭末沉着症或吸入较多烟尘者。
7．寄生虫
卫氏肺吸虫病人的痰中可找到肺吸虫卵，肺包虫囊穿破的病人痰中可查见包虫棘球蚴的头节和小钩，阿米巴肺脓肿病人的痰中可找到阿米巴滋养体。
8．放线茵丝
将痰中找到的硫黄小颗粒压碎后镜检时，中心部分可见放线状排列的真菌茵丝，其末端肿大呈棒槌状，常见于肺放线菌病人的痰中。
七、染色涂片的镜检
主要检查嗜酸粒细胞、癌细胞和细菌。
1．嗜酸粒细胞
涂片用瑞氏染色检查臼细胞的分类，特别是嗜酸粒细胞所占的百分比．
2．癌细胞
肺癌病人痰中找到癌细胞有诊断意义。在取材恰当、技术良好的条件下，阳性率可达到75％一90％。一般将涂片用巴氏或HE染色法检查，也有将痰沉淀后作石蜡包埋切片以HE染色检查。由于切片中脱落的癌细胞有一部分能保持排列结构，故易予辨认鉴别。
3．细菌
一般咳痰标本易被口咽部寄居茵群所污染，涂片所见细菌对诊断的意义不大可靠。但若经多次漱口后深咳取得。合适标本。，则涂片所见，结合临床，也可提供初步信息；特别是在获得痰培养结果之前，作为开始用药之参考。所?quot;合适标本"，是指革兰染色的痰标本，在每一低倍镜视野内有多于25个的中性粒细胞或脓细胞，而上皮细胞少于l0介。若中性粒细胞很少而上皮细胞占明显优势，则可认为被唾液污染，应重新咳痰采集标本。
凡"合适标本"在每一油镜视野下见到10个以上的革兰阳性卵圆形双球菌，提示肺炎球菌感染。若革兰阳性球菌成堆，可疑为葡萄球菌，但须培养证实。若在油镜下发现较多的革兰阳性和革兰阴性球菌或杆菌，则有混合感染的可能。
痰的涂片作抗酸染色或荧光染色检查找到抗酸杆菌，一般说来对肺结核病有诊断价值，但在少数情况下，也可能是非典型分枝杆菌，放线菌、棒状杆菌、细胞芽胞和酵母的孢子。结核杆菌培养虽更可靠，但须4周以上才能生长，不利于早期诊治，故一般临床工作中多采甩连续三次痰涂片染色检查作为临床诊断之依据。
八、痰的培养
痰的培养是呼吸道感染病因诊断的重要手段。痰标本是否合适是决定痰培养结果是否有价值的关键。咳痰培养对诊断的可靠性仅为50％一60％l主要由于口咽部常住菌污染之故。避免污染的方法如下。
1．经气管穿刺吸引法
即以14G针头作环甲膜穿刺，以塑料导管吸取呼吸道分泌物作培养。
2．经纤维支气管镜带塞双导管保护下的刷检
纤维支气管镜可选择性地插入第4-5代支气管采集标本，而且毛刷在灭菌塞和双导管保护下，避免了病灶以外的气道内其他细菌的污染。此法安全，阳性率高，不失为目前诊断感染性肺部疾病最为理想的方法。
3．痰液清洗匀化定量培养法
将脓性痰在玻璃平碟中以生理盐水清洗五、六次，将大部分口咽部污染的常住菌清洗掉，然后将痰液和等量的l％-2％胰蛋白酶或乙酰半胱胺酸在37℃下孵育，使痰液化和匀化。吸取痰标本0．05ml，加无菌生理盐水O．45ml稀释后进行培养和菌落计数。凡菌落计数>10７／ml时可视为致病菌，菌落计数<10４／ml时提示为口咽污染菌群；菌落计数在10４-10７／ml之问时为可疑致病菌。
当前一般医院最常用的方法是清晨用无菌水含漱3次以上，深咳取痰，连续送培养3次以上。若获得二次以上同一种细菌的纯培养，或同一种优势菌达3次以上，则在临床上可作为判断呼吸道感染病原菌的参考。 |
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